消化道早期癌篩檢及治療

消化道早期癌之臨床表現及診斷治療

95年國人十大死因中，癌症連續25年蟬連榜首，其中大腸癌及胃癌分居第三及第五名，消化道癌症儼然已是影響國人健康最主要的癌症。而所謂早期癌症，是指癌症仍侷限於原有器官，尚未有遠端器官擴散，若此時能被發現，將癌細胞徹底切除乾淨，癌細胞將無法有再發之機會。隨著醫學技術的進步，早期癌不再只是傳統外科手術治療，新式電子內視鏡提高早期消化道癌診斷率，如早期癌辨識內視鏡系統（Narrow Band Imaging；NBI窄頻影像），藉由窄頻光波照射，達到染色放大的效果，可以突顯食道、胃及大腸表層黏膜微血管及微細組織的變化，藉以早期辨識癌細胞，並能精確發現早期癌症，同時不需要注射表面染色藥劑。另外經由內視鏡實施黏膜切除術(endoscopic mucosal resection；EMR)或黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection；ESD)，也為消化道早期癌的治療提供另一種選擇。

食道癌(Esophageal cancer)

食道癌為胃腸道癌症中預後最不好的一種。其原因為發生症狀時，大多數為期已晚，能夠早期發現的比率不高。在台灣食道癌佔癌症死亡率的第九位，也是相當危險性的疾病。食道癌發生的致病因素在飲食方面包括抽菸、喝酒、嚼食檳榔、含亞硝胺之食物、發霉的食物、熱茶、缺乏蔬果、礦物質、維生素等，而食道本身的疾患如人類乳頭瘤病毒、食道化學灼傷、食道失弛症、長期胃酸逆流、巴瑞特氏食道等也是危險因子。

食道癌在發生初期可能毫無自覺症狀，其症狀常是在腫瘤漸漸長大，妨礙了食道運輸功能時才發生。起初覺得胸骨後悶痛，但大多數的病人，第一個症狀則是吞嚥困難。而食道癌引起的吞嚥困難是漸進性的，剛開始時只對於固體食物不易吞嚥，而後逐漸連喝液體食物也有困難。如果喝液體有困難，但吃固體食物反而沒有問題，則比較不像食道癌。而腫瘤上方的食道中，也常因蓄集食物發酵而放出惡臭，此亦為食道癌病患之一個特徵。當食道腫瘤產生潰瘍時病人就會有吞嚥疼痛的症狀，若腫瘤大到使食道發生阻塞則病人會因唾液聚積而從嘴巴逆流出來，甚至引發吸入性肺炎。當腫瘤侵犯到食道旁邊的大動脈時，會使大動脈出血而致命；侵犯到喉返神經則有聲音沙啞的情形。若腫瘤已有遠處的轉移，則隨著部位不同有不同的症狀，如胸痛、咳嗽、黃疸、頭痛、骨頭痛等。

早期的食道癌，身體檢查是看不出有什麼異樣的，只有在已有腫瘤轉移時，才能有所發現。食道癌的診斷主要是靠內視鏡檢查發現病灶及切片檢查確定診斷，而NBI（Narrow Band Imaging）早期癌辦視內視鏡檢查，此一技術的原理在於腫瘤性息肉或病灶在形成時有新生血管(angiogenesis)，而非腫瘤性息肉或病灶(如增生型息肉)則無此現象，如此可增加早期癌之診斷率。若證實為食道癌則檢查胸部X光、腹部超音波、骨骼掃描、電腦斷層以做為分期之根據，內視鏡超音波檢查也可以看出食道癌侵犯的層次，提供分期之參考。分期確定以後，若為早期癌，則可接受內視鏡實施黏膜切除術或黏膜下層剝離術等較不具侵襲性的治療。若腫瘤侵犯深度超過黏膜下層，但尚未有遠處轉移時，則可以先以手術治療再加上放射線或化學治療。若確定已有轉移，則不手術而直接以放射線或化學治療，再觀察治療效果。有時腫瘤會造成食道阻塞，可以使用擴張金屬支架或胃腸造口使病人可以進食，甚至以全靜脈營養來維持生活。

食道癌是一種中國人常見的癌症之一。由於容易擴散，治療效果較其他部位癌症為差；目前手術切除後的五年存活率，尚不到20％，主要是因治療時間延誤的結果。要想得到較好的治療效果，只有定期施行早期癌篩檢，使癌症早期發現及早日得到適當的治療。

胃癌(Gastric cancer)

胃癌在95年國人十大癌症死亡率排名第五，大多數早期胃癌的病人不會有症狀。若非經過定期的內視鏡檢查，再加上必要的病理組織切片，是無法得知自己已罹患胃癌。此外，某些人可能表現出一些病狀，如上腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、吞嚥困難、食慾不振等，但都沒有特異性；較嚴重的可能有不明原因之體重減輕、貧血、吐血、解黑便等症狀。有文獻指出胃癌細胞形成到臨床出現症狀期間可能長達20個月以上，這也是胃癌早期不易診斷的原因之一。儘管如此，有些症狀的出現，還是值得我們多加注意，以期早日就醫，如腫瘤長在胃的入口賁門處，較容易有堵塞的感覺，嚴重時會造成吞嚥困難。若生長於幽門處也就是胃出口，則常有飽脹感，食物不易通過，常伴有胃酸逆流或嘔吐。若病灶轉移至它處，則依其侵犯部位不同而有不同的症狀。當它侵犯後腹壁淋巴與神經時，會引起腹部劇痛，下肢水腫；若癌細胞散播至腹腔時，會產生腹水；轉移至大腸，可以引起阻塞；轉移至卵巢（即所謂克魯根堡腫瘤，Krukenberg’s tumor），可在下腹部或婦科內診時摸到腫塊。若胃癌細胞經由淋巴系轉移至表淺淋巴腺，尤其左鎖骨淋巴結，用手即可觸摸到。

日本是早期胃癌發現率最高的國家，日本一半以上胃癌屬早期胃癌，在日本超過40歲以上的成年人，每年均需接受一次胃部X光攝影或是胃鏡檢查，60%以上經由健康檢查發現胃部異常。但在美國和台灣早期胃癌的診斷率約僅有百分之十幾，是我們應多加宣導與努力之處，而經由上消化道內視鏡檢查來確認病灶是診斷胃癌最佳的工具。

至於胃癌的高危險群有下列幾項：
一、遺傳因素：有胃癌家族史的人，其得癌症機會比一般人高。
二、性別：男性罹患率較女性高。
三、老化：胃癌主要發生在老年人，可能是因為其免疫功能較差，或其萎縮性胃炎發生率較高所致。
四、血型：A型血型的胃癌產生率較O血型高，其原因可能是胃黏液分泌有所不同，以致使得胃黏膜對致癌因子的保護力不同所致。
五、飲食：飲食習慣與胃癌的發生關係十分密切，嗜吃燒烤、煙燻、醃漬食物者，其發生率較高，而常吃生鮮蔬果、高纖麵包及富含維生素A、D及β-胡蘿蔔素食物者其得胃癌機率較少。
六、胃酸不足：胃酸不足會使得胃內細菌較易滋生，增加了將食物中硝酸鹽轉換成亞硝酸鹽的機會，使得胃癌發生率隨之增加。如萎縮性胃炎及腸上皮化生、先前胃部手術、蒙尼柴爾病(Menetrier’s disease)等。
七、胃瘜肉：一般而言，胃瘜肉是一種腺瘤(adenoma)，但若大於2公分以上，則有可能發生癌症的變化。
八、煙酒：男性得胃癌機率較女性高，及可能與此有關。
九、惡性貧血：因缺乏內因子(intrinsic factor)，使得維生素B12吸收不良，而致缺乏，得胃癌機會較高。
十、幽門螺旋桿菌：它是一種革蘭氏陰性，微需氧的螺旋狀桿菌，人體的免疫功能及胃酸無法將之殺死而長期存在胃內。胃內長期感染此細菌可引起慢性萎縮性胃炎，及一些免疫發炎反應。自1990初起就有許多研究報告指出，這細菌的感染與消化性潰瘍、胃淋巴癌有相當密切的關係。

臨床分期

臨床上依據腫瘤之侵犯深度，分為早期癌和進行癌。早期癌是指癌細胞侵犯深度不超過黏膜下層；進行癌則是癌細胞已侵犯到肌肉層、漿膜層。淋巴轉移為胃癌最主要的轉移形式，胃癌侵犯的深度及淋巴的轉移與病人的預後關係十分密切。而胃癌的治療成績近年來已有長足的進步，早期胃癌治療成績相當理想，唯進行期胃癌仍未臻理想，其五年存活率如下：第一期為94.9%至97.6%、第二期為70.4%、第三期為31.9%至56.7%、第四期為6.5%。

內視鏡黏膜切除術及黏膜下層剝離術

此乃以早期癌患者為主要治療對象，特別是一些不適合或不願意接受手術切除的早期胃癌病患，內視鏡黏膜切除術及黏膜下層剝離術，為病患及醫師提供了另一項根治胃癌的選擇方式。最近學者報告，對於早期胃癌之病患，若評估其淋巴腺轉移的可能性很小時，可以進行內視鏡腫瘤切除術。雖然胃癌的治療以外科手術為主，但進行全胃切除、亞全胃切除術中的合併症及術後的後遺症，多少仍無可避免。而早期胃癌因癌細胞侷限於黏膜層或黏膜下層，因未到達肌層，而淋巴結轉移的機率極低。利用內視鏡黏膜切除術或黏膜下層剝離術根除早期胃癌，則無需剖腹施行胃切除術，可減少痛苦及花費。特別對年齡大、合併有嚴重之心肺問題或其他嚴重之內科疾病者，提供了另一種相當可靠的治療方法。在日本早已用此種方式治療大部份早期胃癌的病人，但在台灣仍只有少數腸胃科醫師有能力施行此項手術。

大腸直腸癌(Colorectal cancer)

大腸直腸癌已躍居國人十大癌症死亡原因之第三位，探究大腸腸癌發生及快速增加的原因，與國人飲食習慣日益西化，飲食內容由高醣類、低脂肪、高纖維轉變為高蛋白、高脂肪、低纖維有關，同時也使得肥胖、便秘與慢性疾病的發生率日漸增加。至於為何動物性脂肪的吸收會增加大腸癌呢？那是因為脂肪攝取會使協助脂肪消化吸收的膽汁分泌增加，膽汁當中所含有的膽汁酸會受到腸內細菌的影響而形成二次膽汁酸，而二次膽汁酸被認為會刺進大腸癌的發生。早期大腸癌常是無症狀的，一般若已出現大便習慣改變、體重減輕、貧血、腹部摸到腫塊，則大部分已進展到晚期大腸癌。因此美國癌症協會(American Cancer Society )對於大腸瘜肉及大腸癌的早期診斷原則，主要將民眾依大腸癌發生的危險性高低分為三類：一是50歲以上的一般危險性民眾；一是本人或一等親有過大腸瘜肉或大腸癌病史的中等危險性民眾；另一是高危險性民眾，包括家族中有人罹患遺傳性大腸瘜肉症或遺傳性大腸癌者，以及本人為潰瘍性大腸炎或克隆氏症，應定期做糞便潛血檢查及全大腸內視鏡篩檢，並配合大腸鏡瘜肉切除術，不論在學理上或臨床上都已經證實可以大幅降低大腸癌的發生率(76-90﹪)。

過去大家對於大腸內視鏡檢查的印象非常不好，主要是因為檢查時的痛苦難忍以及可能發生的併發症。因此許多人除非有症狀，否則不願接受大腸內視鏡檢查，另有許多人只接受乙狀結腸鏡檢查，以避免不必要的痛苦與風險。但哈佛醫學院Podolsky教授曾在新英格蘭醫學雜誌上指出:「只做乙狀節腸鏡就好比乳房檢查時只檢查單側乳房一般」。國人的大腸腺瘤於大腸內的分布約有四成是位於近端大腸，也是乙狀結腸鏡所無法觀察到的部位，而且這種傾向隨著年齡愈大愈顯著。由於早期癌症的預後極佳，經由內視鏡切除或手術治療後五年存活率超過90%，因此在癌症尚在早期或癌前病變的階段就能加以偵測及治療，將能大大的提高癌症的治癒率。

而早期大直腸癌病灶是指其侵犯深度不超過黏膜下層的腸壁，內視鏡下可分為三類：(1).隆起型(Ip、Ips、Is)；(2).扁平或輕微隆起型(IIb、IIa、IIa+IIc)；(3).凹陷型(IIc、IIc+IIa)。隆起型病灶一般可用息肉切除術(polypectomy或 piecemeal polypectomy)來處理，扁平或輕微隆起型病灶可用hot biopsy或內視鏡黏膜切除術來治療，較大的扁平型及凹陷型病灶一般可用內視鏡黏膜切除術處理，但某些類別的早期大腸癌會發生多點浸潤，因此切除標本的完整性就非常重要，否則如果電刀燒灼的痕跡恰好在深部浸潤處，病理判讀將無法準確判斷是否有深部浸潤應該追加外科手術，而錯失根治的機會。因此為達此一“一括切除”(En bloc resection)的目的，黏膜下層剝離術便應運而生。利用此一技術可以將此類腫瘤切除乾淨並提供病理科完整的標本以決定病人是否已經根治，倘若切除之腫瘤是分化良好的腺癌且切除之邊緣是乾淨的，則病人只要安排 2個月後追蹤檢查，若無殘留病灶則可視為已治癒。病人除了免受開刀的痛若，復原也較快，所節省的醫療及社會成本都非常可觀。

至於要注意哪些地方，使自己能不受大腸癌或是其他相關疾病的威脅呢？維持理想體重、減少油脂攝取、預防便秘、多喝水、食用高纖維飲食、多食用各類植物性食品、補充有益菌促生物質等。另外40歲以上定期大腸鏡檢查，是發現大腸早期癌的不二法門。